Синдром короткой ноги в клинической практике

В.А. Фролов, В.И. Нечаев, Е.В. Нечаев, Л.В. Смекалкина, В.В. Иванов

Аннотация

Статья посвящена феномену короткой ноги. Приводятся данные о его распространенности в популяции. Большое внимание уделяется дифференциальной диагностике ложного функционального укорочения и истинного анатомического укорочения нижней конечности. Подробно рассматривается патогенез болевого синдрома и дегенеративно-дистрофических процессов, постуральных нарушений, ассоциированных с неравной длиной ног. Обсуждаются вопросы коррекции постурального дисбаланса в зависимости от его причин: лифт-терапия, остеопатическая коррекция, лечебная гимнастика. Приводятся данные актуальных исследований и собственные клинические наблюдения.

Ключевые слова: анатомическая разница длины ног, функциональное укорочение нижней конечности, постуральная рентгенография, up-slip синдром, лифт-терапия.

Abstract

The article is devoted to the short leg phenomenon. Data on its prevalence in the population are presented. Much attention is paid to the differential diagnosis of false functional shortening and true anatomic shortening of the lower limb. The pathogenesis of pain syndrome and degenerative-dystrophic processes, postural disorders associated with unequal leg length are discussed in detail. The questions of correction of postural imbalance depending on its causes are discussed: lift therapy, osteopathic correction, gymnastics. The data of actual researches and own clinical observations are given.

Key words: limb length discrepancy, functional shortening of the lower limb, postural radiography, up-slip syndrome, lift therapy.

Введение.

Синдром короткой ноги – это совокупность симптомов, объединённых общим механизмом развития: перекосом таза. Перекос таза может быть обусловлен функциональным, мнимым «укорочением» нижней конечности или же её истинным (анатомическим) укорочением. Наряду с перекосом таза этот синдром включает в себя функциональное сколиозирование позвоночного столба, асимметричное напряжение скелетной мускулатуры тела, нарушения осанки и скелетно-мышечные боли различной локализации. Частое наличие этого синдрома у профильных пациентов отмечено в ортопедии [1], акушерстве и гинекологии [2], спортивной медицине [3,4], ревматологии [5,6], хирургии [7], мануальной терапии [8,9,10,11, 12,13], остеопатии [14,15], семейной медицине [16], реабилитологии [17,18,19,20], подиатрии [21]. Ряд авторов разновеликость длины ног считают ключевым патогенетическим звеном в формировании функциональных сколиозов, цервикалгии, фасеточного синдрома, хронических дорсалгий, артрозов крупных суставов нижних конечностей, стресс-переломов костей стопы, синдрома хронической усталости [5,6,22,23,24,25,26,27].

Для описания феномена анатомического укорочения нижней конечности (анизомелии) в русскоязычной литературе чаще всего используется термин «разновеликость длины ног» [27], однако отдельные авторы отдают предпочтение термину «разновысокость длины ног» [18]. В этом случае особо подчёркивается факт оценки истинной разницы в длине ног исключительно в положении «стоя», что само по себе является абсолютно правильным подходом [27].

Сложность в диагностике первопричин синдрома короткой ноги как результата функциональной разницы длины ног (далее фРДН) или же анатомической разницы длины ног (далее аРДН) у конкретного пациента обуславливается визуальным и пальпаторным сходством основных маркеров асимметрий осанки. Вследствие этого одни авторы, описывая синдром короткой ноги, имеют ввиду чисто фРДН или же объединяют в одну группу фРДН и аРДН  [3,4,8], другие исследователи под синдромом короткой ноги подразумевают нарушения, вызванные только истинным анатомическим укорочением конечности [1,6,7,23]. По нашему мнению, неоднозначность в использовании термина порождает «диагностический хаос». Вследствие неопределённости в диагностике, потенциальные ошибки дорого обходятся пациентам и подрывают репутацию врача. При внешнем сходстве предъявляемых жалоб и постуральных нарушений фРДН и аРДН отличаются друг от друга по этиологии, патогенезу и, соответствено, требуют совершенно разных подходов к коррекции.

Ещё одной проблемой является низкая осведомленность врачей-практиков относительно большой клинической значимости и высокой распространённости разновеликости нижних конечностей [27]. Ранее считалось, что клинически значимой является анатомическая разница в длине ног в 20 и более миллиметров [28,29,30]. Эта точка зрения активно поддерживалась хирургами-ортопедами. В настоящее время существует большое количество исследований, посвященных диагностике и консервативному лечению патологии опорно-двигательного аппарата, где показано, что незначительная разница в длине ног, не превышающая 20 миллиметров, может быть главной причиной рецидивирующих болей в спине и суставах нижних конечностей [4,5,6,7,17,19,20,27]. В целом эти работы показывают, что именно малые по величине разницы в длине ног (существенно менее 20 мм) создают большие проблемы в клинической медицине.

Равенство длины ног – это анатомическая редкость [31]. При этом порог клинической значимости анизомелии, по данным часто цитируемых работ, составляет 6-10 мм [5,28], а для спортсменов и солдат – 3 мм [3,24]. Распространённость разновеликости ног в диапазоне 6-16 мм в популяции составляет 40-70% [32,33]. Кроме того, количество людей с аРДН  постоянно увеличивается за счёт пациентов, перенёсших эндопротезирование тазобедренных суставов с итоговым изменением длины оперированной конечности [27]. Таким образом, истинная (анатомическая) разновеликость длины ног – это очень часто встречаемое явление. По сути, у каждого второго имеет место некоторая анатомическая разница в длине ног с соответствующими нарушениями осанки. Следует также учитывать, что в моторном поведении люди, как правило, асимметричны и разделяются на «левшей» и «правшей». В cвою очередь, избыточная двигательная и/или профессиональная асимметрия приводит к несоосности левой и правой половин таза и корпуса тела. В целом считается, что около 80-90% населения имеют определённую «скрученность» таза и признаки функционального сколиозирования сегментов позвоночного столба [4].

Исходя из вышеизложенного, при высокой распространённости нарушений осанки и перекоса таза выявить в ходе первичного осмотра субъектов с аРДН очень непросто. Одним из признаков наличия клинически значимой анизомелии нижних конечностей является хронический болевой синдром, резистентный к мануальным техникам коррекции. Электромиографические исследования показывают, что уже при разновеликости ног менее 10 мм наблюдается заметное, асимметричное увеличение активности постуральной мускулатуры, что увеличивает нагрузку на опорно-двигательный аппарат в вертикальном положении [24]. По нашим клиническим наблюдениям, при анатомической разнице в длине ног, превышающей 10 мм, наблюдаются спазм, укорочение и функциональная слабость при тестировании m. psoas (на стороне короткой ноги) и m. gluteus medius (на стороне длинной ноги) (см. Рис. 1). Причём, никакие тренировки и даже адресное закачивание этих мышц без коррекции разновеликости ног не ликвидируют имеющийся мышечный дисбаланс.

Рис. 1. «Скрученный» таз, сколиозирование позвоночного столба и зоны механической перегрузки тазового «кольца» при синдроме короткой ноги.

1. Типичные болевые жалобы и постуральные нарушения.

Разновысокость длины ног достаточно часто может быть причиной хронических рецидивирующих болей в шее, спине, тазу, крупных суставах нижних конечностей. Врачи разных специальностей ежедневно сталкиваются с такими пациентами. Подобные боли «одни из самых частых и назойливых жалоб, с которыми акушер-гинеколог встречается в своём кабинете» [2]. Это «неудобные» для врача пациенты, помочь которым, не обладая навыками диагностики и коррекции неравной длины ног, очень сложно. Такие пациенты «являются частью человечества, терпеливо ищущих своего врача и часто находящих успокоение после посещения психиатров, врачей-экстрасенсов» [13]. Даже в спорте бегуны с синдромом короткой ноги – это «бегуны-нытики», у которых постоянно что-то болит [3]. У малоподвижных пациентов это чаще всего рецидивирующие ноющие боли в любом регионе от крестца до шеи. Такие боли менее выражены утром, после ночного отдыха. С течением дня и накоплением мышечной усталости болевой синдром нарастает по интенсивности [16,25]. Жалобы всегда связаны с положением тела. Общая характерная черта болей в спине постурального генеза – это нарастание болевых проявлений при сохранении вертикальной позы или наклона туловища более 20 мин, и напротив, уменьшение или полное исчезновение болей при смене позы и/или переходе в положение сидя [34]. Это также «дорсалгии ограниченного пространства» в транспорте, в плотной толпе, когда окружающая обстановка не позволяет сменить фиксированную вертикальную позу и разгрузить аксиальные структуры опорно-двигательного аппарата. В то же время, показано, что ортопедическая коррекция разновысокости длины ног подкладкой под пятку (лифт-терапия) заметно уменьшает интенсивность боли в спине, возникающей при продолжительном стоянии [17,20,35].

По нашим клиническим наблюдениям, истинная, анатомическая разновеликость ног, а также травматические дисфункции таза и крестца – это важные факторы, провоцирующие боль в пояснице, которые часто выпадают из поля зрения клиницистов.  По мнению W.A. Kuchera и M.L. Kuchera [36], «их легко найти, если искать, легко исправить, если они найдены, но они будут создавать постоянные проблемы и блокировать эффективность терапии, если их не устранить».

Хронические рецидивирующие боли, возникающие при неравной длине ног обусловлены стойкими постуральными нарушениями и выраженным мышечным дисбалансом. Оба этих фактора играют ключевую роль как при аРДН [1,8,16,19], так и при фРДН [3,4]. Основными постуральными стигмами синдрома короткой ноги являются: перекос таза, торсия крестца («скрученный» таз [12]) и функциональное сколиозирование позвоночника. При этом сопутствующий мышечный дисбаланс может быть первопричиной наблюдаемых постуральных нарушений (в случае фРДН) или же вторичным явлением (при аРДН). В обоих случаях, в попытке сохранить баланс вертикальной стойки, тело вынуждено компенсировать перекос таза и наклон базиса крестца адаптивными изгибами и торсионным сколиозированием сегментов позвоночного столба. Эти сколиотические изгибы поддерживаются асимметричным сокращением не только паравертебральных мышц, но и всей постуральной мускулатуры тела. Постуральные (тонические) мышцы содержат преимущественно медленно сокращающиеся, малоустающие мышечные волокна. Однако при длительном поддержании фиксированной позы их мощности не хватает для сохранения постурального равновесия. Организм находит выход из этой ситуации путём подключения к системе постурального баланса быстро сокращающихся фазических мышц. Эти мышцы работают с большой мощностью, но быстро закисляются молочной кислотой, которая и вызывает щемящие, жгучие боли [16]. Ещё в 1976 году Я.Ю. Попелянский утверждал, что самая распространённая причина хронических локальных болей в спине – это боль в уставшей, перенапряжённой фазической мышце (цит. по Д.Е. Мохов с соавт.[37]).

Кроме локальных болевых проявлений, у пациентов с синдромом короткой ноги наблюдаются постоянная общая усталость и дискомфорт. Человек с постуральным дисбалансом уподобляется неопытному водоносу с коромыслом на плечах, у которого в левом и правом ведре налито разное количество воды [38].

Рис. 2. Водонос-горемыка: зоны перегрузки опорно-двигательного аппарата и нарушения осанки. Одна сторона тела постоянно испытывает чрезмерную нагрузку.

Такой водонос-горемыка в положении «стоя» вынужден постоянно тратить дополнительную энергию на борьбу с гравитацией. Подобные пациенты обращаются к различным специалистам, которые проводят локальное симптоматическое лечение, имеющее лишь кратковременный эффект [37]. При анализе серии научных работ с применением стабилометрии, в качестве метода оценки баланса в вертикальной стойке, было показано, что пациенты с хронической болью в спине достоверно отличаются от здоровых субъектов большей площадью постуральных колебаний и более высокой скоростью перемещения проекции центра давления [39].

Таким образом, можно предположить, что самая распространённая причина хронических дорсалгий – это боль в перенапряжённых фазических мышцах из-за разницы в длине ног. «У двух из трёх пациентов с хронической болью в спине имеет место анатомическая разница в длине ног» [40]. Рецидив болевого синдрома после мануального лечения указывает на наличие стойких постуральных нарушений, не скомпенсированных в ходе лечения [37]. Как показывает практика, без постоянной ортопедической коррекции разницы в длине ног пациенты с анизомелией нижних конечностей обречены иметь стойкие постуральные нарушения и хронические боли [5,17,19,20,21,32,35]. В случае аРДН лифт-треапия является патогенетическим методом коррекции имеющихся нарушений. (см. Рис. 3).

Рисунок 3. Лифт-терапия постуральных нарушений при разновеликости длины ног.

А – по M.L. Kuchera [15] в модификации авторов. Б – собственные наблюдения: мальчик 10 лет, разница в длине ног (DH) 26 мм. Б1 – «стоя босиком»; Б2 – стоя на блоке («подпяточнике») толщиной 20 мм.

2. Постуральные нарушения: отдалённые последствия.

Нарушение статики тела, связанное с анизомелией нижних конечностей, долгие годы может протекать бессимптомно, поэтому отсутствие хронических, рецидивирующих болей в спине в молодом возрасте – это ещё не признак равновеликости ног [20,37]. По нашим собственным клиническим наблюдениям и данным других авторов [16], у лиц моложе 20-25 лет редко встречаются клинические проявления синдрома короткой ноги. С возрастом адаптационые ресурсы опорно-двигательного аппарата снижаются [15], после 30-35 лет появляются рецидивирующие постуральные боли. К 50 годам функциональные изгибы позвоночного столба обычно переходят в структуральные: развивается истинный сколиоз, резистентный к лифт-терапии [5]. Было показано, что скорость прогрессирования сколиотических деформаций составляет в среднем 0,3° в год [41]. Следовательно, лёгкое сколиозирование в подростковом возрасте в 7-10° к 50 годам в среднем может достигнуть уже 17-20°. Вместе с тем, отмечено, что после 50-60 лет встречаемость листеза поясничных позвонков составляет: при сколиозе менее 10° – 3,8% случаев, а более 10° – 44% случаев [42]. То есть, с возрастом, на фоне прогрессирования дегенеративного сколиозирования, частота возрастного патологического смещения позвонков увеличивается более чем в 10 раз.

Рис. 4. Распределение пациентов по степени сколиозирования позвоночного столба в зависимости от возраста (по M. Kilshaw et al. [42]).

Следовательно, широко распространённые рентгенологические и клинические диагнозы (протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, остеохондроз, коксартроз, гонартроз, фасеточный синдром, миофасциальный болевой синдром, радикулопатия) во многих случаях можно рассматривать как возрастные проявления неоптимальной биомеханики тела, обусловленной асимметричной нагрузкой на суставы и мышцы вследствие неравной длины нижних конечностей. Так, в группе пациентов с хроническими болями в пояснице численностью 1309 человек, по данным рентгенографии в положении стоя, встречаемость анизомелии нижних конечностей (≥10 мм) была в 5 раз выше, чем в среднем в популяции [5]. По данным другого исследования, включающего 255 пациентов с болевым синдромом в области спины обнаружена корреляция между разницей в длине ног и выраженностью остеоартроза фасеточных суставов (L4-L5), а также остеоартроза тазобедренного сустава на стороне длинной ноги [43]. В часто цитируемом классическом кадаверном исследовании [6] с разновеликостью ног в ≥10 мм был выявлен асимметричный «износ» хрящевой ткани дугоотростчатых суставов и повреждения субхондральной кости апикальных позвонков поясничной сколиотической дуги и сочленения L5-S1. Причём в апикальных позвонках больше страдали фасетки на выпуклой стороне сколиотической дуги, то есть на стороне короткой ноги.

Протрузия межпозвонкового диска чаще происходит на стороне анатомически короткой ноги [44]. Механику процесса выбухания можно сравнить с «эффектом гамбургера» [26] (см. Рис.6): при асимметричном сдавливании межпозвоночный диск, подобно начинке бутерброда при откусывании, оттесняется в сторону меньшего давления. В пилотном исследовании с использованием новой МР-визуализации (gagCEST-технология) проводилась оценка содержания гликозаминогликанов в межпозвоночных дисках пациентов (Рис. 5). Было показано, что разновеликость ног является фактором, предрасполагающим к патологическим изменениям вещества дисков на молекулярном уровне, ещё до появления морфологических нарушений и болевых проявлений [45].

Рис. 5. Влияние аРДН на содержание глюкозоаминоглюканов в поясничных межпозвонковых дисках (по D. Latz с соавт. [45] в модификации автора).

У молодых испытуемых с анизомелией нижних конечностей более 10 мм, не предъявляющих жалоб на боли, по сравнению с группой контроля наблюдалось достоверное снижение содержания гликозаминогликанов в межпозвоноквых дисках L4-L5 и, особенно, в дисках L5-S1. Такое снижение GAGs-комплексов является маркером процессов дегенерации и дегидратации межпозвонковых дисков на молекулярном уровне [46]. В лонгитудинальных наблюдениях длительностью 30 месяцев за группой пожилых людей численностью 3026 человек с рентгенологически подтверждённой разницей в длине ног более 10 мм было показано, что рентгенологические и симптоматические критерии прогрессирования остеоартроза коленных суставов были достоверно более выражены на стороне короткой ноги [47].

При наличии короткой ноги появление болевых жалоб – это вопрос времени. Локализация болей, видимо, связана с индивидуальными особенностями статики и биомеханики тела. Интенсивность и степень выраженности функциональных и структурных нарушений зависит от возраста. В 25-35 лет это эпизодические миофасциальные боли, появление триггерных точек в области шеи и спины. В 35-55 лет появление грыж межпозвонковых дисков, артрита фасеточных суставов. В пожилом возрасте – стеноз позвоночного канала, коксартроз, гонартроз.

Рис. 6. Клинические последствия нарушений осанки и «безобидного» функционального сколиозирования.

3. Выбор индивидуальной стратегии и тактики реабилитации.

При синдроме короткой ноги основой постурального дисбаланса часто является анатомическая разновеликость ног. Механическая проблема требует механических решений. В подобных случаях коррекция разницы в длине ног за счёт подъёма пятки обувным вкладышем и/или наращиванием подошвы обуви на стороне короткой ноги (см. Рис. 3А) может быть исключительно простым и недорогим методом патогенетического лечения [5,15,17,19,20]. Однако, лифт-терапия при кажущейся простоте таит в себе определённые сложности диагностического и терапевтического характера.

По сути, существуют три потенциальных первоисточника развития синдрома короткой ноги: 1) функциональное, мнимое «укорочение» конечности; 2) анатомическая разновеликость длины ног; 3) травматические дисфункции таза UPSLIP / DOWNSLIP. В последнем случае в результате различных «аварий» (дорожно-транспортных происшествий, жёстких падений на таз, приземлений на одну ногу и т.п.) на стороне травмы весь полутаз вместе с ногой смещается по крестцово-подвздошному сочленению краниально (UPSLIP) или же каудально (DOWNSLIP) и фиксируется в этом в этом положении на долгие годы (см. Рис. 7).

Рис. 7. Разница в длине ног: концептуальная схема (по Wolf Schamberger [4] в модификации авторов).

В итоге таких травматических смещений возникает имитация структуральной разницы в длине ног. По нашим данным, эта разница практически всегда составляет 12 мм и сопровождается соответствующим дисбалансом мышц левой и правой половин тела.

При кажущемся сходстве визуальных, пальпаторных и клинических проявлений, эти три основных патологических состояния, формирующих синдром короткой ноги, требуют совершенно разных подходов к коррекции.

При функциональном укорочении конечности приоритетное место в реабилитации пациентов, на наш взгляд и по мнению других специалистов [48], должны занимать упражнения, направленные на устранение дисбаланса основных постуральных мышц тазового и плечевого поясов, коррекцию патологических бытовых/профессиональных двигательных паттернов.

При анатомической разнице в длине ног ключевое место занимает ортопедическая коррекция. В зависимости от возраста пациента, степени гибкости позвоночного столба, пластичности таза, тактика лифт-терапии будет сильно различаться [5,15,19,20,21].

У детей и подростков, до закрытия зон роста трубчатых костей, существует возможность стимулировать рост короткой ноги и за несколько месяцев выровнять длину ног с помощью лифт-терапии. H.H. Fryeette, сформулировавший законы механики и патобиомеханики позвоночного столба, ещё в 1936 году писал: «В последние 15 лет у подростков я помещал подкладку из пробки под пятку короткой ноги и в каждом случае удивлялся, обнаруживая, что через некоторое время ноги выравнивались по длине» (цит. по [15]). В одной из современных работ по этой тематике [49] был показан стимулирующий эффект лифт-терапии на рост длины короткой ноги. У подростков с разновеликостью ног и функциональными сколиозами (369 человек, средний возраст 12,3 лет) при исходной разнице в 10 мм и более время выравнивания длины ног составило в среднем 11,3 месяца. Согласно нашим наблюдениям, в подобных случаях для эффективной стимуляции роста короткой ноги требуется одномоментная полная компенсация имеющегося укорочения. При компенсации разновеликости ног, за счёт наращивания подошвы обуви под короткой ногой и/или подкладывании под пятку блока необходимой толщины, сколиотическая дуга практически мгновенно выравнивается (см. Рис. 3).

Позвоночный столб и тазовое кольцо взрослых ригидны и не обладают достаточной пластичностью для подобной перестройки, поэтому коррекция разновеликости ног возрастных пациентов должна проводиться постепенно. Наращивание толщины подошвы и/или корригирующего блока под пяткой производится раз в 2-3 недели с шагом в 2-3 мм и с обязательным учётом субъективной реакции пациента на предыдущее увеличение [15,21,48]. Этапность такого наращивания особенно актуальна для лиц старше 45-50 лет. В течение жизни из-за постоянного постурального дисбаланса в позвоночном столбе могут формироваться адаптивные структурные изменения: фиксированные ротации и торсии позвонков, спондилёз, спондилолистез, артроз фасеточных суставов. В таких ситуациях постепенное наращивание толщины корригирующего блока под стопой короткой ноги производится до индивидуально переносимого уровня [15]. В конечном счёте, как считают опытные вертебрологи [50], следует лечить пациента, а не его рентгенограмму. Часто уже 60-80% коррекция величины разновеликости ног может давать хорошие результаты в отношении снижения интенсивности болей в спине [17,32,35].

По нашим наблюдениям, для прогнозирования степени выравнивания несоосностей позвоночного столба и таза при планируемой лифт-терапии, предпочтительно использовать постуральную переднезаднюю рентгенографию. Показательны снимки в положении стоя босиком и стоя на блоке с полной компенсацией разницы в длине ног.

Рис. 8. Постуральная рентгенография: оценка степени выравнивания позвоночного столба при лифт-терапии (      – остеофитные выросты) (из собственных наблюдений авторов).

Рис. 9. Постуральная рентгенография: оценка степени потенциального выравнивания позиций коленных суставов при лифт-терапии (из собственных наблюдений авторов).

На Рисунках 8 и 9 представлены постуральные рентгенограммы пациентки, более 15 лет страдающей хроническими болями в спине (возраст 53 года, разница в длине ног 20 мм). Фармакотерапия болевого синдрома не давала стойкого эффекта. За два года до обращения в нашу клинику была выполнена корригирующая остеотомия большеберцовой кости с вживлением клиновидного костного трансплантата в целях коррекции избыточной вальгусной деформации правого коленного сустава (см. Рис. 9, фрагмент В). Однако до начала лифт-терапии боли в спине и колене сохраняли высокую интенсивность. В то же время результаты постуральной рентгенографии показали возможность частичной коррекции патологической вальгусной деформации правого коленного сустава и степени сколиозирования позвоночного столба за счёт размещения корригирующего блока под короткой ногой.

В данном случае сколиотические изгибы позвоночного столба и патологическая вальгусная деформация правого коленного сустава можно рассматривать как прямое следствие разновеликости ног. По нашему мнению, деформация правого колена – это попытка тела компенсировать имеющуюся разновеликость ног за счёт вальгусного отклонения колена на стороне длинной ноги. В подтверждение этому, через месяц после начала лифт-терапии – ношении обуви с наращённой подошвой толщиной 10 мм под левой стопой – болевые проявления в области поясницы и правого коленного сустава заметно снизились по интенсивности.

Использование переднезадних постуральных рентгенограмм в положениях стоя босиком и стоя на блоке с полной компенсацией разновеликости ног позволяет количественно оценить потенциальную возможность индивидуального выравнивания сколиотических изгибов позвоночного столба и избыточных девиаций нижних конечностей при планируемой лифт-терапии. Таким же образом предложенный нами рентгенологический показатель – коэффициент торсии таза (КТТ) – позволяет оценить индивидуальную пластичность тазового кольца и объективизировать изменения степени торсии таза при выравнивании длины ног [51]. Для этого на постуральной переднезадней рентгенограмме по наиболее выступающим точкам контуров таза размечаются два прямоугольника. При этом своими размерами правый и левый полутазы оказываются вписанными в получаемые геометрические фигуры (см. Рис. 10). Площади этих прямоугольников отражают разницу в размерах левого и правого полутазов на переднезадней постуральной рентгенограмме. При сбалансированном симметричном тазе площади левого и правого прямоугольников должны быть одинаковы, а их соотношение, соответственно, равно единице. При скрученном тазе соотношение площадей построенных прямоугольников будет количественно отражать степень торсии таза.

Рис. 10. Изменения степени «скрученности» таза при лифт-терапии разновысокости длины ног: количественная оценка по коэффициенту торсии таза (КТТ) (из собственных наблюдений авторов).

На Рис. 10 представлена пациентка 13 лет, в положении «стоя босиком», разница в длине ног 32 мм, КТТ = 1,21. В положении «стоя на блоке» с полной компенсацией разницы длины нижних конечностей видно выравнивание костных ориентиров и резкое уменьшение скрученности таза КТТ = 1,02.

В случаях с фиксированными травматическими дисфункциями UPSLIP / DOWNSLIP метод лифт-терапии абсолютно неприемлем. Хотя эти дисфункции таза имитируют анизомелию нижних конечностей, использование лифт-терапии для коррекции наблюдаемой функциональной разницы в длине ног может привести к закреплению («увековечиванию») имеющихся отклонений. Здесь на первое место выходит остеопатическая коррекция патологических краниальных паттернов натяжения твёрдой мозговой оболочки, соматических дисфункций таза, позвоночного столба, крестца и копчика. По нашим наблюдениям все эти структуры повреждаются одномоментно, во время неожиданных падений, хлыстовых травм, и требуют одновременной коррекции. После остеопатических манипуляций даются рекомендации по лечебной гимнастике, направленной на выравнивание функциональных сколиотических изгибов позвоночного столба и стабилизацию таза: «ядра» тела.

Лифт-терапия также неприемлема при функциональном укорочении конечности. В литературе описан драматический случай использования лифт-терапии при равной длине ног [52]. Пациенту после замены тазобедренного сустава при равной длине нижних конечностей во время реабилитации ошибочно был поставлен подпяточник толщиной 10 мм под интактную левую ногу. Через полгода в паховой области справа появился стойкий болевой синдром, не купировавшийся приемом анальгетиков. Комплексное обследование с множеством диагностических процедур и визуализаций не выявило локального субстрата болей. Только после нескольких месяцев страданий остеопатическое и последующее рентгенологическое обследование констатировали отсутствие разновысокости ног и наличие развившегося ятрогенного синдрома подвздошно-поясничной мышцы на стороне ошибочно укороченной правой ноги.

Заключение.

Таким образом, синдром короткой ноги – это междисциплинарная проблема. При выборе индивидуальной стратегии и тактики реабилитации пациентов с этим синдромом первостепенное значение имеет диагностика трёх состояний, приводящих к перекосу таза и сопутствующим постуральным нарушениям: фРДН, аРДН, UPSLIP / DOWNSLIP. При этом следует учитывать, что диагностическая несостоятельность прямых методов оценки разновеликости ног с помощью рулетки доказана в целом ряде исследований, а золотым стандартом в диагностике является рентгенологическая оценка разновеликости ног в положении «стоя» [27]. Однако, при подозрении на разновеликость ног и последующем направлении на постуральную рентгенографию врачу следует указать сторону укорочения и, желательно, хотя бы примерную разницу в длине ног. Это позволяет выполнить диагностическую лифт-терапию во время рентгенологического исследования. Однако, отсутствие в учебной литературе мануальных диагностических алгоритмов существенно усложняет эту задачу. К сожалению, при широкой распространённости анизомелии нижних конечностей среди населения, её высокой клинической значимости для целого ряда скелетно-мышечных нарушений и заболеваний, данная тема до сих пор не нашла достаточного освещения в учебниках для медицинских вузов и руководствах для врачей. Неудивительно, что, большинство врачей первичного звена и даже опытных узких специалистов при осмотре пропускают анизомелию малых величин и/или не рассматривают имеющуюся разновеликость ног как первопричину жалоб своих пациентов. Соответственно, предлагаемые методы терапии часто носят чисто симптоматический характер и не способны купировать жалобы пациента в долговременной перспективе. Публикации по этой тематике будут расширять перспективы эффективной помощи населению, страдающему хроническими скелетно-мышечными заболеваниями.

 

Список литературы

1.      Nichols PJ. Short-leg syndrome. Br Med J. 1960 Jun 18;1(5189):1863-5.

2.      Sicuranza, B.J., Richards, J., & Tisdall, L.H. (1970). The short leg syndrome in obstetrics and gynecology. Am J Obstet Gynecol, 107(2), 217–219.

3.      Subotnick SI (1981) Limb length discrepancies of the lower extremity (the short leg syndrome). J Orthop Sports Phys Ther 3:11-15.

4.      Schamberger W. The Malalignment Syndrome E-Book: Implications for Medicine and Sport. 2nd Edition, Kindle Edition. – Churchill Livingstone, 2013.– 624.

5.      Giles LG, Taylor JR. Low back pain associated with leg length inequality. Spine 1981;6:510-21.

6.      Giles LG, Taylor JR. The effect of postural scoliosis on lumbar apophyseal joints. Scand J Rheumatol 1984;13:209-20.

7.      Sheha ED, Steinhaus ME, Kim HJ, et al. Leg-Length Discrepancy, Functional Scoliosis, and Low Back Pain. JBJS REVIEWS 2018; 6(8):e6.

8.      Greenman PE. Syndromes of the lumbar spine, pelvis, and sacrum. Phys Med Rehabil Clin North Am. 1996;7:773-785.

9.      Greenman PE. Principals of manual medicine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.–571.

10. Проценко В.Н., Беляков В.В. (2010) Асимметрии строения тела современного человека. Клинико-диагностические аспекты. Часть 1. Мануальная терапия, №1(37): 75-83.

11. Проценко В.Н., Беляков В.В. (2010) Асимметрии строения тела современного человека. Клинико-диагностические аспекты. Часть 2. Мануальная терапия, №2(38): 66-76.

12. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. – М: Медицина, 1993.–512 с.

13. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. –  Казань, 1997.– 448 с.

14. Kuchera ML. Applying osteopathic principles to formulate treatment for patients with chronic pain. J Am Osteopath Assoc 2007;107(10 Suppl 6):ES28-38.

15. Kuchera ML. Postural considerations in osteopathic diagnosis and treatment. In: Chila AG. Foundations of Osteopathic Medicine. Third Edition. Am Osteopath Association, 2011, Lippincott Williams & Wilkins.–1158 (pp 432-483).

16. Nelson KE, Glonek Th. Somatic Dysfunction in Osteopathic Family Medicine; 2nd edition.. Lippincott Williams & Wilkins, 2007.–487 p.

17. Defrin R, Ben Benyamin S, Aldubi R.D., et al. Conservative correction of leg-length discrepancies of 10 mm or less for the relief of chronic low back pain, Arch Phys Med Rehabil. 2005; 86(11): 2075-2080.

18. Гайдук А.А., Потапчук А.А. (2011) Физическая реабилитация детей младшего школьного возраста со статическими нарушениями опорно-двигательного аппарата. Гений ортопедии, №4:58-62.

19. D'Amico M, Roncoletta P, Di Felice F, et al. Leg length discrepancy in scoliotic patients. Stud Health Technol Inf 2012;176:146–50.

20. Kinel E, Roncoletta P, Pietrangelo T, et al. 3D Stereophotogrammetric Quantitative Evaluation of Posture and Spine Proprioception in Subacute and Chronic Nonspecific Low Back Pain. J. Clin. Med. 2022, 11, 546.

21. Нечаев В.И., Афанасьев Е.Н. (2013) «Синдром короткой ноги» – лифт-терапия как метод патогенетического лечения ассоциированных нарушений. Подиатрия, №1:45-54.

22. Симонс Д.Г., Трэвелл Д.Г., Симонс Л.С. Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам в 2 томах. Том 1. Нижние конечности / Пер. с англ. проф. Б.В.Гусева. – М.:«Медицина», 2005.–1171 с.

23. Fridberg O, Nurminen M, Korhonen K et al. (1988). Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: Comparison of clinical and radiological measurements. Int Disabil Studies, 10(2), 49-53.

24. Fridberg O. (1982) Leg length asymmetry in stress fractures. A clinical and radiological study. J Sports Med Phys Fitness 22(4):485-488.

25. Орлова О.Р. Цервикальные дистонии. В кн.: «Избранные лекции по неврологии» под ред. проф. Голубева В.Л.. – Эйдос Медиа, 2006.

26. Брётц Д., Веллер М. Диагностика и лечение поражений межпозвонковых дисков. – М.: МЕДпресс-информ, 2021.–288 с.

27. Фролов В.А., Нечаев В.И., Нечаев Е.В., Смекалкина Л.В. Диагностическая значимость количественной оценки разновеликости нижних конечностей (обзор литературы). Медицинский алфавит, №1, 2023:29-35.

28. Brady RJ, Dean JB, Skinner TM & Gross MT (2003). Limb Length Inequality: Clinical Implications for Assessment and Intervention. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 33(5): 221-234.

29. Gurney B. Leg length discrepancy. Gait Posture 2002; 15; 195-206.

30. McCarthy JJ, MacEwen GD. Management of leg length inequality. Journal of the Southern Orthopaedic Association 2001, 10(2):73-85

31. Friberg O. (1983) Clinical Symptoms and Biomechanics of Lumbar Spine and Hip Joint in Leg Length Inequality. Spine, 8(6), 643-651.

32. Campbell TM, Ghaedi BB, Tanjong Ghogomu E, et al. Shoe Lifts for Leg Length Discrepancy in Adults With Common Painful Musculoskeletal Conditions: A Systematic Review of the Literature. Arch Phys Med Rehabil, 2018 May;99(5):981-993.

33. Knutson GA (2005) Anatomic and functional leg-length inequality: A review and recommendation for clinical decision-making. Part I, anatomic leg-length inequality: prevalence, magnitude, effects and clinical significance. Chiropractic & Osteopathy13:11.

34. Gofton JP. Persistent low back pain and leg length disparity. J Rheumatol. 1985 Aug;12(4) 747-750.

35. Golightly YM, Tate JJ, Burns CB, et al. Changes in pain and disability secondary to shoe lift intervention in subjects with limb length inequality and chronic low back pain: a preliminary report. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:380-8.

36. Kuchera WA, Kuchera ML. Octeopathic Principles in Practice. 2nd rev ed. Columbus, Ohio: Greyden Press; 1994.

37. Мохов Д.Е. Профилактика постуральных и двигательных нарушений: учебник / Д. Е. Мохов, А. С. Могельницкий, Ю. П. Потехина. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.

38. Ландузи Ж.М. (2012) Боль в спине, зубная боль, равновесие человека, связанное с позой тела и зубами. Российский остеопатический журнал 3-4(18-19): 109-114.

39. Ruhe A, Fejer R, Walker B. Center of pressure excursion as a measure of balance performance in patients with non-specific low back pain compared to healthy controls: a systematic review of the literature. Eur Spine J. 2011;20(3):358-68.

40. Рихтер Ф., Хебген Э. Триггерные точки и мышечные цепи в остеопатии.– Санкт-Петербург, МЕРИДИАН-С, 2015.–250 с.

41. Perennou D, Marcelli C, Herisson C et al (1994) Adult lumbar scoliosis: epidemiologic aspects in a low-back pain population. Spine 19:123-128.

42. Kilshaw M, Baker RP, Gardner R, Charosky S, Harding I. Abnormalities of the lumbar spine in the coronal plane on plain abdominal radiographs. Eur Spine J, 2011, 20: 429-433.

43. Murray KJ, Molyneux T, Le Grande MR, et al. (2017). Association of Mild Leg Length Discrepancy and Degenerative Changes in the Hip Joint and Lumbar Spine. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 40(5), 320-329.

44. Friberg, O. (1987). The statics of postural pelvic tilt scoliosis; a radiographic study on 288 consecutive chronic LBP patients. Clinical Biomechanics, 2(4), 211-219.

45. Latz D, Frenken M, Schiffner E, et al. Assessment of glycosaminoglycan content in intervertebral discs of patients with leg length discrepancy: A pilot study. Journal of Orthopaedics 16 (2019) 363-367.

46. Muller-Lutz A, Schleich C, Pentang G, et al. Age-dependency of glycosaminoglycan content in lumbar discs: a 3t gagcEST study. J Magn Reson Imaging: JMRI. 2015; 42:1517-1523.

47. Harvey WF, Yang M, Cooke TD, et al.: Association of leg-length inequality with knee osteoarthritis: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 152: 287-95.

48. Мишо Т.С. Локомоция человека: протокол обследования, оценка, лечение и профилактика травм, связанных с циклом походки. Пер. с англ.– М.: Эксмо, 2022.–480 с.

49. Raczkowski JW, Daniszewska B, Zolynski K. Functional scoliosis caused by leg length discrepancy, Arch Med Sci, 6 (3) (2010) 393-398.

50. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004.–187 с.

51. Нечаев В.И., Фролов В.А., Ачкасов Е.Е., Нечаев Е.В. Патент на изобретение №2782737, 2022 г.

52. Rancont CM. Chronic psoas syndrome caused by the inappropriate use of a heel lift. J Am Osteopath Assoc, 2007;107:415-418.